（この記事は2018年6月14日時点の情報です）

三枝 道尚　先生（泌尿器科）

初期症状のない前立腺がん、早期発見のカギはPSA検査

いるかクリニック
【住所】広島県広島市安佐南区相田1丁目3-18
【TEL】 082-962-1031



高齢化に伴い、男性の間でどんどん増えているという前立腺がん。
その多くは比較的進行がゆっくりですが、中には急激に進行し命を落とすようなものもあります。
今回は広島市安佐南区「いるかクリニック」の三枝道尚院長に、前立腺がんについて教えていただきました。
最近テレビドラマで“ダーウィン”として初登場し、話題になった内視鏡手術支援ロボット「ダヴィンチ」。日本では2012年に前立腺がん手術で保険適用となった事で多く用いられており、三枝院長も実際にロボット支援手術を手掛けてこられたそうです。
その他、泌尿器科のがんや病気についても教えていただきましたので、ぜひ参考にして健康維持や早期発見にお役立てください。

前立腺がんが増えているようですね

罹患率が最も増加しているがんの一つで、現在では男性のがんのトップになりました。
食生活の変化もありますが、典型的な高齢のがんで、高齢の男性に限ると、非常に高い罹患率だと思います。ただし、多くは比較的ゆっくりと進行するため、肺がんなどに比べると死亡率は低いです。
僕が医者になった頃、前立腺がんはそんなに多くはなかったんです。治療法も精巣を摘出するのが中心でしたが（これは内分泌療法です）、現在では様々な治療法が行われるようになっています。

どのようながんですか？

比較的ゆっくりと進行するものが多いです。
悪性度は、組織検査をすることでグリソンスコアというものを使って分類します。5段階に分けますが、一番おとなしいタイプは、手術と無治療での成績を比較した北欧の研究で、10年後の成績が変わらなかった、つまり手術しても治療しなくても同じ、というほどの悪性度です。しかし、悪いタイプは、あれよあれよという間に進行していきます。

初期症状はありますか？

進行すると、尿が出にくい、血尿が出るなどの症状がでますが、初期はまったく症状はありません。

症状がない中で、早期発見できる検査はありますか？

前立腺がんで亡くなった三波春夫さんの娘さんなどが啓発活動されていますが、早期発見するにはやはり血液検査でスクリーニングできるPSAという検査です。もちろん通常の医療機関で検査可能ですが、住民検診でも行われています。このPSA検診については、ヨーロッパでは有用、アメリカでは無効という相反する結果が出て、一時アメリカでは否定的な見解でしたが、現在では徐々に有用な方向に変わってきています。一方日本泌尿器科学会は一貫して推奨しており、我が国でも多くの自治体でPSA検診が実施されています。
PSAの正常値は4.0です。ただし、がんでのみ上昇するのではなく、前立腺肥大症でも上昇します。従って、4.0を超えてもがんでない場合もありますし、逆に4.0以下でもがんはあり得ます。
世間ではよくPETが多くのがんを発見する、と言われていますが、前立腺がん発見に関してはPETはあまり有用ではありません。
前立腺がんは多くの有名人が罹患したことで広く知られるようになり、一般かかりつけ医の先生方がPSAを検査するようになって、早期で見つかるようになりました。今では、症状が出る前にかかりつけ医の先生方から紹介されたり、人間ドックや検診を受けてPSAが高かった、といって来られる方も多くなっています。

診断の流れを教えていただけますか？

診断については、まず大きさを超音波で測ったり、肛門から指を入れて触診するのですが、典型的ながんは触れば分かります。次はMRIを行います。MRIでがんの疑いがあれば、生検（前立腺に針を刺して組織を取る）で確定診断を行います。
がんと判明すれば、どれだけ進んでいるかという病期診断をします。CTと骨シンチ（前立腺がんはすぐ骨に転移します）あるいはPETで転移がないかチェックします。

治療はどのように行われますか？

進行度（病期）、組織の悪性度、年齢、体の状態（合併症の有無など）、ご本人の希望を総合して手術療法、放射線療法、内分泌（ホルモン）療法から選択します。手術と放射線療法が根治療法とされており、がんが前立腺にとどまっている場合に行われます。内分泌療法は全身に効果があり、進行した場合を含め全ての患者さんに施行可能です。一方、非常に早期で、かつ悪性度が低い場合は、治療は行わずにPSAを測定しながら経過観察する「PSA監視療法」も行われます。これは全ての患者さんに治療を行うと、オーバートリートメント（治療し過ぎ）であるという反省から生まれました。

では、まず根治治療である手術療法について教えてください

前立腺を全部取ってしまい、尿道と膀胱を吻合する手術です。昔は開腹手術で、その後、腹腔鏡による手術が始まり、今は2012年から保険適用になったロボット支援手術が主流になってきています。アメリカでは90％以上がロボット支援手術ですし、我が国もロボットがある施設（広島では大学病院、広島市民病院、安佐市民病院、福山市民病院）に集約されつつあります。私も福山市民病院でロボット支援手術を始めましたが、術野の見え方が開腹手術と全然違ってよく見えてやり易いし、出血が圧倒的に少なく、また尿失禁も少ないです。

ロボット支援手術は、どのように行われるのですか？

要は腹腔鏡手術です。おへその頭側に穴を開けて腹腔内に内視鏡を入れます。内視鏡で確認しながら計５本の鉗子を入れ、そのうち3本をロボットで操作し、2本は人間の助手が操作します。術者は拡大された三次元画像を見ながら、患者さんから離れてコンソールという装置で操作します。もちろん資格を取った医師にしかできません。ダヴィンチというアメリカのロボットで、1社独占で非常に高額です。そもそもこれは、戦場で医者が離れたところから負傷した兵士を手術できるようにするなどを目的に、米軍とNASAが開発していたんですよ。

手術に年齢制限はありますか？

少し前までは手術は75歳くらいまででした。75歳の平均余命が10年だったからです。10年くらいであれば手術しなくても、例えば放射線療法とホルモンで生きられるという事です。平均余命が10年以上の人が手術適応と、ガイドラインにあります。今はもう少し長生きになっていますから76〜77歳くらいまでが適応かもしれません。ただし悪性度が高い場合は別で、高齢でも手術が望ましいのではないかと考えています。

手術後は定期的に経過観察していくのですか？

もちろんです。前立腺がんの場合、術後は血液検査（PSA）でみていきます。PSAが0.2を超えたら再発と規定されています。昔は病院によって再発の定義が異なりましたが、現在は0.2が基準です。0.2を超えたあとの治療は、手術で摘出した前立腺の詳しい検査（病理検査）で変わってきます。悪性度が高かったり、がんが前立腺の外に出ていたら早めに治療するし、おとなしいがんだったらPSAで経過をみていこうか、などと状況に応じて治療していきます。では0.2を超えて放っておいたらどうなるんだろう、という研究がアメリカにあります。その場合、平均8年でがんがレントゲンでわかるようになり、さらに何もしなければ平均5年で死亡する、という結果が出ています。日本ではこんな研究できませんが。だから手術で再発しても平均13年生きる、という事になります。それで治療を加えたら寿命がもっと延びますから、前立腺がんの手術をした人は前立腺がんではなく他の原因で亡くなる事の方が多いと思います。ただし一部の悪性度の高いがんは例外であり、再発後の進行も急速です。

では次に、放射線療法について教えていただけますか？

放射線療法は、現在ではIMRT（強度変調放射線治療）といって、極めて正確に細かくあてられるようになって、昔に比べると非常に副作用が少なくなり、かつ治療効果が上がっています。また、今まで自費で約300万円かかっていた重粒子線という放射線治療が今年4月から保険で可能になりました。IMRTと重粒子治療の効果は同等とされています。
あとは小線源治療（ブラキセラピー）があります。これは、前立腺に100本くらいの、4ミリ程度の小さい放射線源（シード線源）を永久的に埋めることで放射性物質が徐々にがんをやっつけていく、という方法です。広島では大学病院と県立広島病院でできます。最近では外照射との併用も多くなされています。

次に、内分泌（ホルモン）療法について教えてください

身体から男性ホルモンをなくす治療です。分かりやすくいうと、前立腺がんは男性ホルモンを食べて生きていくので、男性ホルモンがなくなったら飢えて死んでしまうというような感じですね。だから体から男性ホルモンを遮断したらそれだけでがん細胞は死んでいく、これが内分泌療法です。かつては去勢と言って、両側の精巣を摘出していましたが、今は注射一本で精巣を摘出したのと同じ状態にする事が出来るので、精巣を取る事は非常に少ないです。また、男性ホルモンは副腎からも少し出ているので、精巣を取ってもそれが前立腺に入ってくると、がんが悪さをする事があります。そうならないよう、男性ホルモンが前立腺に入るのを遮断する飲み薬もあります。注射と飲み薬の併用というのが一番強い内分泌療法で、我が国ではよく行われています。

がんが前立腺にとどまっていない場合は内分泌療法が選択されるのですか？

骨に限らず転移（リンパ節も含めて）がある場合、基本的には全身療法である内分泌療法になります。手術や放射線療法では局所にしか効果がありませんので。どれくらいの期間効果があるのか、どれくらい効くのか、は個人差が大きいです。たとえば痛みで歩けないような人が一週間ほどで歩けるようになるくらい、ぐんぐん効くことがあります。また、大きなリンパ節や骨の転移が全部消えてしまったという事もありますし、全身転移していてもすごく元気になって…という事もあります。最近では、転移巣が小さく内分泌療法が奏功した場合には、根治療法を行った方が良いという考え方も出てきています。
ただし、進行がんの場合、最初は非常によく効いても、時間とともに内分泌療法が効かなくなり、悪くなっていくというパターンが多く、大きな問題です。がん細胞が、男性ホルモンを必要としないがん細胞に変わってしまうのが原因です。専門用語では去勢抵抗性前立腺がん、と呼ばれます。

そうなるともう内分泌療法は無効になるという事ですか

新しい機序の内分泌療法剤を使用しますが、それが無効になったら抗がん剤を使用することになります。現在は有効性のある抗がん剤が使用できるようになりましたが、抗がん剤での根治は難しく、最初の内分泌療法がどれぐらいの期間効くかで命の長さが決まってしまうといっても過言ではありません。全身転移で見つかっても内分泌療法がとてもよく効いて、結局寿命を全うした人もいれば、内分泌療法が半年くらいで効かなくなって、あれよあれよと悪くなった人もいます。これはがん細胞次第になります。

精巣摘出がメインだった頃に比べると、治療法も様々に増えているのですね

現在は様々な治療ができるようになりました。しかし手術にしても放射線にしても、100％治るというわけではありません。肺がんも胃がんもそうですが、手術をしても再発する事があります。再発後の治療に関しては、例えば手術後に再発したら放射線療法や内分泌療法が行われます。放射線治療後に再発したら内分泌療法です。そして内分泌療法が効かなくなったら、抗がん剤の登場になります。以前は内分泌療法が効かなくなった時点でお手上げでしたが、今はドセタキセル、カバジタキセルという2種類の抗がん剤ができて、延命が得られています。

それぞれの治療にデメリットはありますか？

手術は根治的前立腺摘除術といって、前立腺を全部取って膀胱と尿道を繋ぎ合わせます。この時に尿道括約筋に障害が起こったりして尿失禁が生じる可能性があります。歩いたら尿が漏れたりして、重度の場合はおむつが必要になることもあります。今の手術はロボット支援手術が主流になっていて、昔に比べるとかなり失禁は少なくなりましたが、それでもゼロではありません。それから「あんまり関係ない」という人も多いですが、勃起機能の問題もあります。前立腺の横に勃起神経が通っていますから、一緒に摘出すると勃起不全という事になります。いわゆるバイアグラ、なども無効です。放射線治療の場合、尿失禁は少ないですが、放射線があたった膀胱や直腸から稀に出血（放射線性膀胱炎／放射線性直腸炎）が起きる事があります。それから放射線によって膀胱がん、直腸がんの可能性が少し高くなるのではないか、という報告もあります。
内分泌療法も、筋肉が減ったり、骨が弱くなったり、メタボリックになったり、という副作用があります。

悩ましい選択ですね

キーポイントは悪性度だと考えています。個人的には悪性度が高い場合は手術を選択すべきと考えています。手術後にがんが残ったかもしれない、という場合は放射線療法を加える事ができますが、放射線療法を行うと、一般的にはその後の手術は難しいんです。手術、放射線、内分泌の全ての治療手段が投入できるのは、まず手術を選択した場合だからです。ただし、これは個人的意見であり、悪性度が高い場合は放射線療法と内分泌療法の併用であるとする意見もあります。あとは合併症も重要です。若くても心臓機能が低下している人や肺機能低下があったら手術はできないし、血をサラサラにする薬（抗凝固剤）を飲んでいたら、後で出血性膀胱炎になる場合もあるので放射線もどうかな…などという考えになっていきます。

前立腺がんは、何歳くらいから気を付けた方がいいという目安はありますか？

日本のガイドラインでは「50歳を過ぎたらPSA検査」を推奨しています。また前立腺がんは遺伝性が強いので、父親が前立腺がんになった人（あるいは3親等以内にがんになった人がいる場合）は45歳から、とされています。

検査はどれくらいの間隔で行うのがよいですか？

PSAの値が1.0以下であれば3年に1回、1.1以上であれば年1回が望ましい、とされています。また正常値は4.0ですが、年齢によって、70歳以上は4.0、65〜69歳は3.5、64歳以下は3.0を正常にすべきじゃないかという意見もあります。PSAが4.0以下でもがんの人はいますから、数字が絶対ではありません。

　

泌尿器科領域のがんは、前立腺以外にどのようなものがありますか？

まず、膀胱がんですね。多くの症例を基幹病院へ紹介していますが、運が良い事に膀胱を取った人は少なく、早く見つければほとんどは内視鏡手術（尿道から内視鏡を入れて行う手術）でOKです。膀胱がんで最も多い症状は無症候性肉眼的血尿（痛みのない、目で見てわかる血尿）で、これは絶対調べないといけません。超音波と内視鏡ですぐ分かりますから、無症候性肉眼的血尿は早期の受診、検査が必須です。
あとは、腎盂がん、それから尿管がん。これは膀胱がんの親戚です（組織が同じ尿路上皮がんと言います）。有名作詞家が尿管がんで亡くなりましたね。膀胱の壁は分厚いですが尿管の壁は薄いので、転移しやすいんです。早く見つけて手術にもっていければ、というところです。あとは副腎という臓器の副腎腫瘍、腎細胞がん（腎臓そのものにできるがん）というのもあります。頻度は少ないですが重要なのは精巣腫瘍（がん）です。多くのがんは高齢になるに従い増えますが、精巣腫瘍は20歳〜40歳がピークです。精巣が硬く大きくなり、痛みが無いのが特徴です。

腎臓の病気は泌尿器科領域なのですか？

腎がん、腎盂がんなどの悪性腫瘍、結石、尿管狭窄、先天異常、その他諸々、手術で治す腎臓疾患は泌尿器科の守備範囲です。一方蛋白尿が出て腎機能が悪化して、最終的には透析して…といういわゆる糸球体腎炎（慢性腎炎）などは腎臓内科が担当します。腎を生検して組織を調べて、薬物療法を検討するなどを行います。ただし、そのような慢性腎炎の発見や、症状が軽い方の経過観察は泌尿器科でも行います。

その他はどんな病気が多いですか？

もちろん前立腺肥大症は非常に多いです。尿路結石も夏になると多いですね。それから膀胱炎や過活動膀胱、腹圧性尿失禁は女性に多いです。子供では夜尿症、男の子では亀頭包皮炎が多いです。夜尿症に対しては、ガイドラインに沿った治療を行っています。
最近注目をあびているのがLOH症候群（加齢性腺機能低下症）ですね。女性の閉経と違い、男性の場合は通常性腺機能の低下はゆっくり進みます。でも中には急に低下することがあり、ほてりやイライラ、性機能低下で悩むことがありますが、これがLOH症候群です。血液検査でテストステロン（男性ホルモン）の値を調べます。場合によっては注射で男性ホルモンを補います。

女性の膀胱炎や過活動膀胱、内科や婦人科ではないのですね

単純性の膀胱炎であれば、内科、婦人科でも問題ありません。ただし基礎疾患（膀胱がんや排尿筋力低下）がある場合は泌尿器科受診が望ましいでしょう。当院では原則として、50歳以上の女性膀胱炎患者さんについては、基礎疾患の有無をチェックしています。また今TVのコマーシャルでも流れている過活動膀胱ですが、一応「尿意切迫：急におこる我慢するのが困難な尿意」という症状で診断されます。しかし、膀胱がんや、結石、炎症などを除外して初めて「本当の過活動膀胱」ということになりますので、やはり最初は泌尿器科を受診して、「本当の過活動膀胱」であると診断しておくのが望ましいでしょう。そのような理由で、当院は女性患者さんの割合が結構高いんです。

ありがとうございます。最後に、読者へメッセージをお願いできますか？

排尿に関する悩みはとても相談しにくいものです。でもここは思い切って医療機関を訪れるべきです。とんでもない病気（例えば膀胱がんや前立腺がんなど）がひそんでいることがあります。また案外簡単に解決できることがあるからです。なかなか人には相談しにくいと思いますが、自分だけじゃあないんです、本当は沢山おられるのですよ。案ずるより産むが易し、です。

医師のプロフィール

三枝 道尚 先生

●鳥取大学医学部 卒業
●平成1年3月 岡山大学大学院医学研究科 卒業
●平成1年4月 広島市民病院泌尿器科 勤務
●平成4年4月 厚生連府中総合病院泌尿器科 勤務
●平成6年4月 姫路聖マリア病院泌尿器科 勤務
●平成10年4月 広島市民病院泌尿器科 勤務
●平成22年4月 広島市民病院泌尿器科 主任部長
●平成23年4月 香川県立中央病院泌尿器科 部長
●平成25年4月 福山市民病院泌尿器科 科長
●平成28年8月 いるかクリニック 院長

‐資格・所属学会など‐
・日本泌尿器学会 専門医
・日本泌尿器科学会 指導医